Ｎｏｈｒｉａ－Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ分類（ノーリア・スティーブンソン分類）を用いた看護とは？

心不全の患者さんを看る際、うっ血や末梢循環の低下という身体所見の違いによって病態を見極める方法が非常に役立ちます。ノーリア‐スティーブンソン分類は、臨床で観察可能なこの二つの軸を使って心不全の重症度と治療方針を明示するアプローチです。看護師や薬剤師、医師を含む医療チームがこの分類を理解することで、初期対応や日常ケアがより的確になります。この記事では、基本的な枠組みから最新のガイドラインでの位置付け、プロファイルごとの特徴と看護・薬剤師の役割までを詳しく解説します。

Nohria-Stevenson分類（ノーリア・スティーブンソン分類） 看護における基本構造と意義

Nohria-Stevenson分類は、心不全患者の病態を簡便に評価するための枠組みであり、看護の視点で重症度・治療方針・予後をあらかじめ把握できる構造を持っています。身体所見だけで評価可能な湿潤（うっ血）の有無と組織灌流（低灌流）の有無という二つの軸を組み合わせ、患者を四つのプロファイル（Profile A, B, C, L）に分類するものです。これにより、看護実践においてどのような観察・モニタリングが必要か、どの段階で医師への連携や介入が重要かが明確になります。看護師は日々の観察やバイタルサイン、身体所見の変化を通じてこの分類に沿ったアセスメントを行い、患者の状態を見極める重要な役割を担います。

分類の軸：うっ血／湿潤（Wet vs Dry）とは何か

湿潤（うっ血）とは、肺うっ血や末梢の浮腫、頸静脈怒張、肝頸静脈逆流、腹水など、体内に水分が滞留している状態を指します。看護師は聴診でのラ音（水泡音）や呼吸困難の有無、体重の急激な増加、下肢の浮腫などを観察します。Dryはこれらの徴候がない、または軽度である状態です。湿潤の管理は利尿薬の使用や体液コントロールが中心となり、看護師としては浮腫の部位・程度・時間帯の観察が不可欠です。

分類の軸：低灌流（Cold vs Warm）とは何か

低灌流（Cold）は、四肢冷感、意識レベルの低下、少ない尿量、腎機能障害、血圧低下など、末梢組織への血流が不足している徴候を示します。Warmはこれらの徴候がなく、灌流が保たれている状態です。看護師の役割としては、四肢の温度、皮膚の色・潤い、意識の状態、腎機能指標などを評価することで、低灌流の有無の判断に貢献できます。

四つのプロファイルと看護での意義

二軸の組み合わせにより分類されるプロファイルは以下の四つです。Profile A (Dry & Warm)、Profile B (Wet & Warm)、Profile C (Wet & Cold)、Profile L (Dry & Cold)。Profile B と C は重症度が高く、治療・観察の負荷が増すことが多いです。看護師としては、どのプロファイルに当てはまるかを継時的に評価し、治療効果や悪化のサインを早期に把握することが求められます。プロファイルごとに優先すべき観察項目や対応が異なります。

Nohria-Stevenson分類のプロファイル別特徴と看護・ケア戦略

それぞれのプロファイルにおいて特徴的な臨床所見や危険因子があり、看護・薬剤師がそれらを理解することでケアの質が向上します。ここでは各プロファイルの特徴、危険性、そして看護・ケアで重視すべきポイントを整理します。

Profile A（Dry & Warm）の特徴と看護の焦点

うっ血がなく末梢の灌流も良好な状態です。安定性が高く、ほかのプロファイルに比べて急性増悪や死亡リスクは最も低めです。日常生活が比較的保たれており、看護師は呼吸困難、浮腫、疲労感などの症状が新たに出現しないか、期間中の変化をモニタリングします。薬物治療が適切であるか、生活指導（塩分制限、体重管理、薬の服薬アドヒアランス）が守られているかどうかの確認が重要です。

Profile B（Wet & Warm）の特徴と看護の焦点

うっ血所見はあるが灌流は良好な状態。最も頻度が高く、肺うっ血・浮腫・呼吸困難が主要な症状です。利尿薬の使用や血管拡張薬、非侵襲的陽圧換気などでうっ血の軽減を図ります。看護師は体重測定、浮腫の評価（足・手・腹部等）、呼吸音の変化、肺水腫の兆候を早期に捉えることが求められます。薬剤師は利尿薬の効果と副作用（電解質異常や腎機能への影響）を管理し、投与量・投与スケジュールの調整が重要です。

Profile C（Wet & Cold）の特徴と看護の焦点

うっ血所見かつ灌流不良。最重症のタイプで、心原性ショックに近い状態が含まれます。肺うっ血や浮腫、血圧低下、四肢冷感、腎機能の低下などがあり、命に関わる局面です。看護は厳重なモニタリング（血圧、心拍出量、尿量、意識レベル、皮膚温など）と迅速な医師・薬剤師への情報共有が欠かせません。薬剤師は強心薬、昇圧薬の選択・量調整、薬物相互作用や電解質異常の管理に精魂を込める必要があります。

Profile L（Dry & Cold）の特徴と看護の焦点

うっ血は認められず灌流不良のみがある状態。頻度は少ないですが、利尿薬の過剰投与による脱水や前負荷の低下、あるいは低心拍出を伴う心筋の機能低下などが考えられます。看護師は水分状態の把握（口渇、皮膚の乾燥、脱水徴候）、体重変化、血圧や心拍動態の安定性を重点的に観察します。薬剤師は補液や強心薬の導入を検討する場面があり、薬物治療の開始時期・種類・投与量を慎重に判断します。

Nohria-Stevenson分類の最新ガイドラインにおける位置付けと最新情報

最新の心不全診療ガイドライン（2025年版など）でも、初期の病態評価と治療方針を立てる上でNohria-Stevenson分類は重要な枠組みとして位置付けられています。急性非代償性心不全の管理において、身体所見のみで迅速にプロファイルを判断し、それに応じて利尿薬・血管拡張薬・強心薬などの薬物療法を選ぶことが推奨されています。看護師・薬剤師はこの分類を理解し、初期対応（最初の数十分～数時間以内）に適用できるよう準備することが求められています。

2025年改訂ガイドラインでの追加事項

最新の診療ガイドラインでは、急性期における動脈圧管理、呼吸管理、非代償性心不全の増悪因子の対策などが具体的に追加されています。病態評価としてNohria-Stevenson分類を用いることが明記されており、治療開始前の観察・評価の精度を高めることが強調されています。また、看護・医療スタッフ間の連携を重視し、プロファイルに応じたモニタリング項目の標準化も言及されています。

予後との関連性に関する最近の研究

元の研究を含め、Profile B および C に分類された患者の短期および中期死亡率や移植の必要性が高くなることが確認されています。特にProfile C の患者は mortality が著しく上昇し、治療の緊急性・重症度が非常に高いことが報告されています。Profile A が最もリスクが低く、Profile L は頻度は少ないものの低灌流による器官障害リスクがあることが指摘されています。

他の分類法との比較：NYHA・フォレスター・キリップとの関係

Nohria-Stevenson分類は Forrester 分類と似た二軸を持ちますが、侵襲的検査を必要としない身体所見だけで行えるのが大きな違いです。NYHA 分類は主観的な自覚症状と運動耐容能に基づき、慢性心不全の重症度を評価するのに有用ですが、急性期ケアや初期治療の判断には不十分なことがあります。キリップ分類は急性冠症候群場面で用いられることが多く、Nohria-Stevenson のような全身の灌流・うっ血所見を総合した分類とは異なります。

Nohria-Stevenson分類を活用した看護師・薬剤師の具体的実践

この分類を看護ケアと薬剤管理に応用することで、患者の安全と回復を促進できます。看護師は観察・アセスメントを頻繁に行い、薬剤師は患者ごとの薬物治療をモニタリング・調整します。以下にプロファイルごとのケア戦略と例を示します。

看護師の観察・アセスメント項目

どのプロファイルでも共通して重視すべき観察項目があります。体重、浮腫の部位・程度、呼吸状態（呼吸数・酸素飽和度）、呼吸音、皮膚温・色、末梢の血流状態、尿量、意識レベル、血圧・脈圧などです。特に変化が早く見られる肺水腫や浮腫の増悪、低灌流の徴候は初期対応での指標となります。また、利尿薬や強心薬の副作用・薬物相互作用の有無も常に確認します。

薬剤師の薬物治療・モニタリング戦略

利尿薬（特にループ利尿薬）を湿潤の改善に用い、電解質（特にナトリウム・カリウム）、腎機能、脱水の兆候をチェックします。血管拡張薬の使用時には血圧低下・頭痛・腎灌流低下などを警戒します。強心薬・昇圧薬を使うプロファイルでは適切な薬剤の選択・濃度管理・投与モード（持続点滴 vs 間欠）を看護師と共有し、安全な投与を確保します。

看護ケアにおける連携と危機対応

重症プロファイル（C や L）では、医師のみならず薬剤師との連携が不可欠です。看護師は観察した異常を速やかに報告し、緊急対応が必要な場合にはプロトコールを発動できる体制を整えることが求められます。呼吸不全やショック、意識変容などが見られた際には早期に対応策をとることが患者アウトカムの改善につながります。

看護教育と院内プロセスにおけるNohria-Stevenson分類の定着化

Nohria-Stevenson分類を看護実践に組み込むには、教育と制度両方からのアプローチが重要です。看護学生・新人看護師に対する学習内容の中に、この分類の意義・プロファイルごとの症状・治療反応の違いを含めることが望まれます。また、病棟・ER・ICUなどで観察項目や報告フォーマットを統一し、分類に基づいたケアフローを整備することでケアの質を均質化できます。

院内プロトコールの整備

プロファイル判定のための観察項目チェックリストを作成し、看護記録表やシフト内報告で使用することが有効です。湿潤と低灌流の各サインに関して定義を明確化し、看護師間の理解を統一するトレーニングを行います。危機対応プロファイル（C, L）に対する即時アラート体制を準備することも有用です。

シミュレーション教育による演習

プロファイル変化を模した症例を用いたシミュレーション教育を取り入れると、看護師は症状の見逃しや判断の遅れを防ぐ力が養えます。湿潤の悪化、低灌流の兆候の発現など、プロファイルの間を移動するような変化にどう対応するかを訓練することが実践力につながります。

まとめ

Nohria-Stevenson分類（ノーリア・スティーブンソン分類）は、心不全のうっ血所見と低灌流所見という身体所見という簡便な二軸を用いて、患者の重症度・治療方針を明らかにする枠組みです。観察可能なサインを看護師が確実に評価できるようになることで、プロファイル毎の適切な対応が可能となります。薬剤師と連携し、薬物治療や副作用管理を含めた総合的ケアを提供することが患者の予後改善に直結します。

最新の心不全診療ガイドラインでもこの分類は初期評価と治療戦略の基盤として位置付けられており、看護職・薬剤師ともに理解と活用が期待されています。プロファイル判定を日常業務に取り込むことで、病院内でのケアの質は大きく向上します。